IV Filtrationsvorschriften

Empfehlungen zur Inline-Filtration: Fokus auf Schutz vor Partikel und Luft

Der Routineeinsatz von intravenösen Inline-Filtern war immer ein kontroverses Thema unter den Verfassern von Richtlinien, die sich aufgrund mangelnder wissenschaftlicher Belege zum Schutz vor mikrobiologischer Belastung vehement gegen den Einsatz von Filtern ausgesprochen haben. Der Fokus hat sich jedoch vom Schutz vor mikrobiologischer Belastung auf den Schutz vor einer Partikelbelastung verlagert. Die British Pharmaceutical Nutrition Group (BPNG) fasste es 2001 in einer Stellungnahme zusammen: „Patienten, die eine intensive oder längere parenterale Therapie benötigen, immungeschwächte Patienten sowie Neugeborene und Säuglinge sind eventuell anfälliger für die schädlichen Auswirkungen einer Partikelbelastung. Filter können bei der intravenösen Verabreichung von Arzneimitteln, Flüssigkeiten und der parenteralen Ernährung eingesetzt werden, um die Partikelbelastung zu reduzieren“.⁴

Die INS erläutert in den Praxisstandards zur Infusionstherapie (2016) Folgendes: „Denken Sie an eine Flüssigkeits- und Medikamentfiltration bei schwer erkrankten Patienten; der Einsatz von Filtern führt in pädiatrischen Intensivstationen zu einer deutlichen Reduzierung der Gesamtkomplikationen bei Patienten sowie zu einer erheblichen Reduzierung von SIRS (systemisches inflammatorisches Response-Syndrom); ein 0,2–micron Filter wurde für kristalline Lösungen und ein 1,2–micron Filter für lipidhaltige Beimischungen eingesetzt“⁵ und die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention empfiehlt in 2017, dass „Partikelfilter in den Infusionssystemen für Intensivpatienten eingesetzt werden sollten (Luftseparation, reduziertes SIRS)“.⁶

In mehreren Richtlinien werden Partikel als Begründung zum Einsatz von Filtern genannt.

• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Parenteral Nutrition Safety Consensus (2014)⁷

„Inline-Filter sind bei der parenteralen Ernährung erforderlich, um potenzielle Patientenkomplikationen durch Partikel, Mikropräzipitate, Mikroorganismen und Luftembolie zu verringern“.

• Praxisstandards zur Infusionstherapie der Infusion Nurses Society (INS) (2016)⁵

„Erkennen an, dass es zunehmende Belege für die Auswirkungen einer Partikelbelastung (z. B. Gummi, Glas, Latex) auf Kapillarenendothelien und die Auswirkungen von Mikroluftbläschen gibt, die zu zerebraler und pulmonaler Ischämie führen können; durch den Einsatz von partikelrückhaltenden und luftabscheidenden Filtern können potenzielle Komplikationen durch Luft/Partikel verhindert werden (z. B. kardiale Anomalien mit Rechts-Links-Shunt)“ 

• The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), European Society for Paediatric Research (ESPR)

Guidelines on pediatric parenteral nutrition: Organisational aspects (2018)⁸

„PN-Lösungen enthalten Partikel und biochemische Interaktionen können zu chemischen Fällungen und einer Emulsionsinstabilität führen; sie sind auch ein Nährboden für Mikroben, falls es zu einer Kontamination kommt.“

„Bei schwer erkrankten Kindern können infundierte Partikel deshalb die Mikrozirkulation beeinträchtigen, zu einer systemischen Hyperkoagulabilität und Entzündung führen.“

Platzierung des Filters: Was sind die Empfehlungen der Richtlinien?

• BPNG: „Inline-Filter sollten so nahe wie möglich am Patienten platziert werden.“⁴
• INS: „Bringen Sie zusätzliche Bakterien-, Partikel- und Luft-abscheidende Membranfilter so nah am Gefäßzugang an wie möglich.“⁵ 
• ASPEN: „Filter sollten am Infusionssystem so nah am Patienten wie möglich angebracht werden.“⁷

Filtern von parenteralen Ernährungslösungen und Filterwechsel: Was sind die Empfehlungen der Richtlinien?

•   INS⁵:

„Die Filtration parenteraler Ernährung ohne Lipide sollte über einen 0,2–micron-Filter und die Filtration lipidhaltiger Emulsionen (3–in–1) über einen 1,2–micron-Filter erfolgen. Die Filter sollten alle 24 Stunden gewechselt werden.

1. Wenn Lipide separat aus Dextrose/Aminosäuren infundiert werden, verwenden Sie einen 0,2–micron-Filter für die Dextrose/Aminosäurenlösung und infundieren Sie die Lipidemulsion unter dem 0,2 Filter (z. B. während des „Huckepacks“).

2. Separate Lipidemulsionen erfordern eventuell keine Filtration; berücksichtigen Sie die Gebrauchsanweisung des Herstellers. Wenn erforderlich, wird ein 1,2–micron für die separate Lipidemulsion verwendet (siehe Standard 61, Parenterale Ernährung).“

•   ASPEN⁷:

• “0,22–micron-Filter werden für Dextrose/Aminosäuren-Formulierungen empfohlen; ein 1,2–micron-Filter wird für eine TNA-Formulierung verwendet.“
• „PN-Infusionen sollten über einen Filter infundiert werden, der für die Art der Formulierung geeignet ist.“ 
• „Schläuche und Filter sollten gemeinsam mit jedem PN-Behälter gewechselt werden (alle 24 Stunden für TNAs und Dextrose/Aminosäuren-Formulierungen; 12 Stunden für separat infundierte IVFE).“

• BPNG⁴:
  

• „Die 1,2 µm-Filter sollten für die Verabreichung von lipidhaltigen Lösungen wie AIO-Beimischungen eingesetzt und alle 24 Stunden gewechselt werden. Die 0,2 µm Endotoxin-retentiven Filter sollten bei der Verabreichung von nicht-lipidhaltigen Lösungen eingesetzt und alle 96 Stunden gewechselt werden.“

Filter können verstopfen: Was sind die Empfehlungen der Richtlinien?

ASPEN⁷: „Da Krankenpfleger jeden Tag mit dem Problem von Pumpenalarmen am Behandlungsort konfrontiert sind, sollte ihre Kompetenz bei der PN-Verabreichung die geeigneten Maßnahmen und eine Problembehandlung infolge von Hochdruckalarmen oder verstopften Filtern umfassen. Bei der Schulung sollte betont werden, dass ein Filter, der während einer PN-Verabreichung verstopft, den Verdacht erregen sollte, dass die falsche Filtergröße verwendet wurde oder dass ein Präzipitat oder Partikel in der Formulierung enthalten ist. Wenn ein verstopfter Filter Pumpenalarme auslöst, sollte die PN-Infusion unterbrochen werden. Bevor die PN fortgesetzt wird, sollte ein Apotheker die PN-Formulierung überprüfen, um zu ermitteln, ob eine Unverträglichkeit die Problemursache ist und um Gegenmaßnahmen zu ergreifen.“

ESPGHAN / ESPEN / ESPR⁸: „Filterverstopfungen weisen eher auf ein Problem mit der Lösung als mit dem Filter hin und müssen gründlich untersucht werden.“

Zusammenfassung

Inline-Filtration wird nicht mehr nur als „gute Option“ angesehen, sondern als unerlässlicher Bestandteil zur besseren Patientengenesung. Der Konsens aller Richtlinien ist, dass Filter zum Schutz vor Partikeln und Luft eingesetzt werden sollten. Ein weiterer Vorteil ist, dass die Filter ebenso mikrobielle Verunreinigungen in der Leitung zurückhalten.

Referenzen:

1. Boehne, M. et al (2013). In-line filtration minimizes organ dysfunction: New aspects from a prospective, randomized, controlled trial. BMC Pediatrics, 13 (21), 1–8
2. Jack, T. et al (2012). In-line filtration reduces severe complications and length of stay on pediatric intensive care unit: a prospective, randomized, controlled trial. Intensive Care Med, 38, 1008–1016
3. Schmitt, E. et al (2019). In-line filtration of intravenous infusion may reduce organ dysfunction of adult critical patients. Critical Care, 23 (373), 1–11
4. Bethune, K. et al (2001) Use of Filters During the Preparation and Administration of Parenteral Nutrition: Position Paper and Guidelines Prepared by a British Pharmaceutical Nutrition Group Working Party. Nutrition, 17, 403– 408
5. Gorski, L. et al (2016). Infusion Therapy Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing, 39 (1S), 1–1969
6. KRINKO (2017). Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen Bundesgesundheitsblatt, 60, 171–206
7. Ayers, P. et al (2014) A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Safety Consensus Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 38 (3), 296–333
8. Puntis, JWL. et al (2018) ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition: Organisational aspects. Clinical Nutrition, 37 (6), 2392–240